建设项目竣工环境保护验 收 申 请 表

项 目 名 称

建 设 单 位                           （盖章）

                                                       建 设 地 点

                                                       项目负责人

                                                       联 系 电 话

                                                       邮 政 编 码

国家环境保护总局制

说       明

1.本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。

2.本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

3. 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。

4.封面建设单位需要加盖公章。

5.本表属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。

6.本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后送有关部门存档。

表一

表二

表三

注:   1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年：

2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

表四

表五

验 收 组 成 员 名 单